Pflegekasse oder Krankenkasse? Die Abgrenzung von SGB XI und SGB V im Pflegedienst

Eine Klientin braucht wiederverwendbare Bettschutzeinlagen, ihr Nachbar aufsaugende Inkontinenzvorlagen, eine dritte Klientin Einmal-Unterlagen für die Nacht. Drei ähnliche Produkte, drei Bedarfe, die im Pflegealltag beieinanderliegen — und drei völlig verschiedene Abrechnungswege. Einer läuft über die 42-Euro-Pauschale, einer über einen eigenen Anspruch bei derselben Pflegekasse, einer gar nicht über die Pflegekasse, sondern über die Krankenkasse mit ärztlicher Verordnung.

Wer diese Zuordnung nicht kennt, produziert Rückläufer. Wer sie kennt, spart sich das Nachfassen — und beantragt für die Klient:innen mehr, als sie über die Pauschale je bekommen würden.

Der Satz, der die ganze Abgrenzung trägt

§ 40 Absatz 1 SGB XI gewährt den Anspruch auf Pflegehilfsmittel „soweit die Hilfsmittel nicht wegen Krankheit oder Behinderung von der Krankenversicherung oder anderen zuständigen Leistungsträgern zu leisten sind".

Das Wörtchen „soweit" ist die gesamte Systematik in einem Wort. Die Pflegeversicherung ist der nachrangige Träger. Immer wenn ein Produkt medizinisch begründet ist — den Erfolg einer Krankenbehandlung sichern, einer Behinderung vorbeugen oder sie ausgleichen —, ist die Krankenkasse zuständig, nicht die Pflegekasse.

Der Zweck entscheidet, nicht das Produkt. Dieselbe Einlage kann Pflegehilfsmittel oder Hilfsmittel sein, je nachdem, ob sie die Pflege erleichtert oder eine ärztlich festgestellte Inkontinenz kompensiert.

Das ist eine ausgesprochen praxisfreundliche Regel, die im Pflegealltag zu selten genutzt wird: Ihre Klient:innen müssen nicht wissen, welche Kasse zuständig ist. Sie stellen den Antrag bei einer der beiden — und diese muss die Zuständigkeit intern klären und entscheiden. Ein „Da sind Sie bei uns falsch, wenden Sie sich an die Krankenkasse" ist bei diesen Produkten keine zulässige Antwort.

Die drei Töpfe im Nebeneinander

Die mittlere Spalte ist die, die in Pflegediensten am häufigsten übersehen wird. Waschbare Bettschutzeinlagen sind kein Verbrauchsmaterial, sondern ein technisches Pflegehilfsmittel mit eigenem Versorgungszeitraum. Sie werden nicht aus der 42-Euro-Pauschale bezahlt, sondern zusätzlich beantragt. Für eine Klientin, deren Pauschale ohnehin jeden Monat ausgeschöpft ist, bedeutet das eine echte Zusatzversorgung — die schlicht deshalb ausbleibt, weil niemand danach fragt.

Umgekehrt gilt: Wer aufsaugende Inkontinenzvorlagen aus der Pflegebox bestellen will, bekommt sie dort nicht. Diese gehören in die Produktgruppe 15 und laufen über die Krankenkasse mit ärztlicher Verordnung. Das erklärt einen großen Teil der enttäuschten Rückfragen von Angehörigen — und lässt sich in einem Satz auflösen, wenn man ihn parat hat.

Die Empfehlung der Pflegefachperson — das unterschätzte Instrument

Für Pflegedienste ist die interessanteste Neuerung im § 40 SGB XI der sechste Absatz. Danach können Pflegefachpersonen im Rahmen der Leistungserbringung nach § 36 SGB XI, der häuslichen Krankenpflege nach § 37 SGB V und der Beratungseinsätze nach § 37 Abs. 3 SGB XI konkrete Empfehlungen zur Hilfsmittel- und Pflegehilfsmittelversorgung abgeben.

Die Wirkung dieser Empfehlung ist erheblich: Liegt sie bei Antragstellung vor, wird die Notwendigkeit beziehungsweise Erforderlichkeit der Versorgung unter den Voraussetzungen der Richtlinien nach § 17a SGB XI vermutet. Und: Eine vertragsärztliche Verordnung ist dann nicht erforderlich.

Für Ihren Alltag heißt das konkret: Ihre examinierte Kraft sitzt ohnehin beim Beratungsbesuch am Küchentisch und sieht, dass der Transfer aus dem Bett nicht mehr sicher gelingt. Diese Beobachtung kann sie in eine Empfehlung überführen, statt die Angehörigen zum Hausarzt zu schicken und drei Wochen auf einen Termin zu warten.

Zwei Bedingungen sollten Sie im Prozess verankern: Die Empfehlung darf bei Antragstellung nicht älter als zwei Wochen sein, und sie muss der Kasse zusammen mit dem Antrag in Textform übermittelt werden. Wer die Empfehlung schreibt und sie dann liegen lässt, verschenkt sie.

Fristen — und was passiert, wenn die Kasse sie reißt

Über einen Antrag auf Pflegehilfsmittel muss die Pflegekasse innerhalb von drei Wochen nach Antragseingang entscheiden. Wird eine Pflegefachperson oder der Medizinische Dienst zur Prüfung der Notwendigkeit beteiligt, verlängert sich die Frist auf fünf Wochen. Bei einem Antrag, dem eine Empfehlung nach Absatz 6 beiliegt, bleibt es bei drei Wochen.

Kann die Kasse die Frist nicht halten, muss sie das rechtzeitig schriftlich mitteilen und die Gründe darlegen. Tut sie das nicht, gilt die Leistung nach Fristablauf als genehmigt.

Wo die Abgrenzung im Alltag schiefgeht

Drei Muster begegnen uns immer wieder:

Alles in einen Topf. Der Pflegedienst beantragt sämtliche Hygieneprodukte über die 42-Euro-Pauschale. Ergebnis: Die Pauschale ist am 12. des Monats leer, die technischen Hilfsmittel bleiben ungenutzt, und die Krankenkasse zahlt für die Inkontinenzversorgung nichts, weil nie jemand dort gefragt hat. Wie sich die Pauschale sauber ausschöpfen lässt, ohne sie zu überlasten, beschreibt der Beitrag zur Pflegehilfsmittel-Pauschale nach § 40 SGB XI.

Rezept dort, wo keins nötig ist. Für Produkte der Pflegekasse braucht es keine ärztliche Verordnung. Wer trotzdem eine besorgt, verliert im Schnitt zwei bis drei Wochen. Die Unterscheidung zwischen Verbrauchs- und technischen Pflegehilfsmitteln innerhalb des SGB XI klärt der Artikel Pflegehilfsmittel zum Verbrauch oder technisches Pflegehilfsmittel?.

Zurückweisung akzeptiert. Kommt der Antrag mit dem Hinweis zurück, man sei nicht zuständig, ist das bei doppelfunktionalen Produkten nach § 40 Abs. 5 SGB XI schlicht nicht korrekt. Ein kurzer, sachlicher Verweis auf die Vorschrift reicht in aller Regel. Weitere typische Ablehnungsgründe und ihre Gegenargumente finden Sie in der Übersicht dazu, warum Pflegekassen Anträge zurückweisen, und im Beitrag zu den häufigsten Fehlern bei der Pflegehilfsmittel-Versorgung.

Die Zuordnung gehört ins Erstgespräch

Alle drei Töpfe lassen sich beim ersten Hausbesuch abfragen — sie brauchen zusammen keine fünf Minuten. Wer sie dort erhebt, muss später nicht nachbessern. Einen Leitfaden dafür bietet der Artikel zur Bedarfsermittlung im Erstgespräch. Wechselt die Klientin später die Kasse, bleibt diese Zuordnung bestehen, nur der Kostenträger ist ein anderer — den sauberen Ablauf dafür beschreibt der Beitrag zur Pflegehilfsmittel-Versorgung beim Kassenwechsel.

Das Fazit in zwei Sätzen

Fragen Sie bei jedem Produkt zuerst: Erleichtert es die Pflege — oder gleicht es eine Krankheit oder Behinderung aus? Die Antwort bestimmt die Kasse, die Zuzahlung, die Frist und die Frage, ob ein Rezept nötig ist.